■ 개인정보 보호법 시행령 [별지 제8호서식]

개인정보(［  ］열람 ［  ］정정·삭제 ［  ］처리정지) 요구서

※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.   (앞 쪽)

접수번호		접수일	처리기간 10일 이내
정보주체	성 명	전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명	전 화 번 호
	생년월일	정보주체와의 관계
	주 소
요구내용	［ ］열람	［ ］개인정보의 항목 및 내용
		［ ］개인정보 수집·이용의 목적
		［ ］개인정보 보유 및 이용 기간
		［ ］개인정보의 제3자 제공 현황
		［ ］개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
	［ ］정정·삭제	※ 정정·삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	［ ］처리정지	※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상·내용 및 그 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법 」 제35조제1항·제2항, 제36조제1항 또는 제37조제1항과 같은 법 시행령 제41조제1항, 제43조제1항 또는 제44조제1항에 따라 위와 같이 요구합니다. 년 월 일 요구인 (서명 또는 인) 논 산 시 장 귀하
작 성 방 법 1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 개인정보의 열람을 요구하려는 경우에는 ‘열람’ 란에 ［ √ ］표시를 하고 열람하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］ 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다. 3. 개인정보의 정정·삭제를 요구하려는 경우에는 ‘정정·삭제’ 란에 ［ √ ］ 표시를 하고 정정하거나 삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다. 4. 개인정보의 처리정지를 요구하려는 경우에는 ‘처리정지’ 란에 ［ √ ］ 표시를 하고 처리정지 요구의 대상·내용 및 그 사유를 적습니다.

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

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처리절차

이 요구서는 아래와 같이 처리됩니다.

요 구 인

처 리 기 관

개 인 정 보 처 리 자

요구서작성

통지

접수

결 정

(열람, 정정·삭제, 처리정지)

통지서작성

■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제9호서식]

개인정보 (［  ］열람 ［  ］일부열람 ［  ］열람연기 ［  ］열람거절) 통지서

(앞 쪽)

수신자           (우편번호:         , 주소:                                          )

요구 내용

열람 일시

열람 장소

통지 내용

(［  ］열람

［  ］일부열람

［  ］열람연기

［  ］열람거절 )

열람 형태 및 방법

열람 형태

[  ]열람ㆍ시청      [  ]사본ㆍ출력물      [  ]전자파일

[  ]복제물ㆍ인화물  [  ]기타

열람 방법

[  ]직접방문        [  ]우편              [  ]팩스

[  ]전자우편        [  ]기타

납부 금액

①수수료

②우송료

계(①+②)

원

원

원

수수료 산정 명세

사 유

이의제기방법

※ 개인정보처리자는 이의제기방법을 적습니다.

「개인정보 보호법」 제35조제3항ㆍ제4항 또는 제5항과 같은 법 시행령 제41조제4항 또는 제42조제2항에 따라 귀하의 개인정보 열람 요구에 대하여 위와 같이 통지합니다.

년      월      일

논   산   시   장

직인

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡]

(뒤 쪽)

유의사항

개인정보 열람 장소에 오실 때에는 이 통지서를 지참하셔야 하며, 요구인 본인 또는 그 정당한 대리인임을 확인하기 위하여 다음의 구분에 따른 증명서를 지참하셔야 합니다.

가. 요구인 본인에게 공개할 때: 요구인의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서(주민등록증 등)

나. 요구인의 대리인에게 공개할 때: 대리인임을 증명할 수 있는 서류와 대리인의 신원을 확인할 수 있는 신분증명서

2. 수수료 또는 우송료는 다음의 구분에 따른 방법으로 냅니다.

가. 국가기관인 개인정보처리자에게 내는 경우: 수입인지

나. 지방자치단체인 개인정보처리자에게 내는 경우: 수입증지

다. 국가기관 및 지방자치단체 외의 개인정보처리자에게 내는 경우: 해당 개인정보처리자가 정하는 방법

※ 국회, 법원, 헌법재판소, 중앙선거관리위원회, 중앙행정기관 및 그 소속 기관 또는 지방자치단체인 개인정보처리자에게 수수료 또는 우송료를 내는 경우에는 「전자금융거래법」 제2조제11호에 따른 전자지급수단 또는 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제 10호에 따른 통신과금서비스를 이용하여 수수료 또는 우송료를 낼 수 있습니다.

3. 열람제한, 열람연기 또는 열람거절의 통지를 받은 경우에는 개인정보처리자가 이의제기 방법란에 적은 방법으로 이의제기를 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡]

■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제11호서식]

위      임      장

위임받는 자	성명	전화번호
	생년월일	정보주체와의 관계
	주소
위임자	성명	전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 논산시장 귀하

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]